קנאביס רפואי לאוטיזם – הרהורים על ניסיון של שנה עם כמאה ילדים

מאת: ד”ר אלן (אהרון) פלשמן

קנאביס רפואי לאוטיזם – היחידה לקנאביס רפואי (יק”ר) של משרד הבריאות הגיבה ללחץ שהפעילה קבוצת אימהות, שבראשן עמדו אביגיל דר ושרון אימברמן, ואפשרה התנסות ראשונית לטפל בילדים אוטיסטיים עם קנאביס רפואי. היק”ר ביקשה ממני להציע את ההתוויה באופן פורמאלי, וכך עשיתי לפני יותר משנה. כחודשיים לאחר מכן אביגיל ושרון ביקשו ממני לקבל ילדים על מנת לבקש רישיונות לטיפול זה. כתוצאה מכך טיפלתי בכמאה ילדים בשנה שחלפה, והגיעה השעה להרהר על התנסות זו. אציג כאן את הרהוריי בדיוק ככה – כיצד התפתחו מחשבותיי לאור הניסיון. אין ספק שמדווחים על מחקר יותר מסודר ומלא בצורה אחרת, אבל אני מציג כאן בדרך שמותאמת לעבודתי בקליניקה פרטית לבדי.

אפשר לתאר את האוטיזם או כישות אחת בעלת ביטויים מגוונים או כאוסף של ישויות בעלות אפיונים חופפים. אני נוטה לגישה האחרונה. מתוך ניסיוני ה”אוטיזם” מציין אוסף הטרוגני של ילדים, חלקם סובלים גם מאפילפסיה, חלקם התפתחו באופן לקוי מלידה, חלקם עברו נסיגה התפתחותית עמוקה בשנה השנייה לחייהם, עם או בלי תגובה עם חום גבוה לחיסונים כשהרוב המוחלט הם בנים.

לאחר כחצי שנה התחלתי לשאול את עצמי כיצד להבין את ההשפעות של קנאביס על הילדים, וכאשר בדקתי את ספרות המחקר בנוירו-ביולוגיה, התרשמתי משלושה ממצאים חדשים שאסביר כאן:

במדעי המוח בעשור האחרון למדנו להבחין בין שני דפוסים שונים של תקשורת בין המרכזים של המוח. הדפוס שאכנה כאן “מופנם”  (שמו בספרות המחקר הוא “דפוס ברירת מחדל”) מאפיין תפקודים הקשורים לעיבוד העולם הפנימי של הסובייקט. הדפוס שאכנה “מוחצן” (“דפוס אקזקוטיבי” בספרות) מאפיין תפקודים של עשייה ופעולה בעולם החיצוני.

מה שמווסת את התקשורת המהירה וחלקה בין שני הדפוסים הללו הוא היחס שבין שתי מולקולות במוח שמקבילים לשתי המולקולות שבצמח הקנאביס, THC ו-CBD. אותה התקשורת בין שני הדפוסים של ההתארגנות של המוח משובשת אצל ילדים אוטיסטים. שלושה ממצאי מחקר מהתקופה האחרונה הובילו אותי להשערה שהיחס בין המולקולות הדומות ל-THC ו-CBD במוח בעייתי אצל ילדים אוטיסטים ושהפעולה של קנאביס על אוטיסטים כרוכה, לפחות בחלקה בתיקון היחס הזה. מתוך השערה זו אנסה כאן לפענח את ההתנסות שלי בטיפול באוטיסטים עם קנאביס.

איך אוטיזם הפך להתוויה עבור טיפול בקנאביס רפואי?

ראשית הטיפול באוטיזם הייתה בטיפול באפילפסיה. שתי האימהות שהזכרתי קיבלו קנאביס כדי לטפל באפילפסיה של ילדיהם שסבלו גם מאוטיזם – ונדהמו מהתוצאות החיוביות הן באפילפסיה הן באוטיזם. הטיפול באפילפסיה הוא עם שמן שעשיר בעיקר ב-CBD, וכך תחילת הטיפול עם אוטיסטים.

כיום הילדים האוטיסטים מקבלים שמן עשיר ב-30% CBD ביחס של 1% THC. הם מתחילים בטיפה אחת ועולים עד 3-10 טיפות פעמיים או שלוש ליום – ובערך שני שליש מהילדים מגיבים טוב לטיפול הזה. הם מפגינים יותר נוכחות, הם יוצרים קשר עין יותר הדוק, ומקשיבים ולומדים יותר. התקפי זעם קשים יחד עם אלימות ופגיעות פיזיות בעצמם או בסובבים או התקפי בכי  ארוכים – כאילו מתאדים ונעלמים, והשפה משתפרת (או מתחילה איפה שלא הייתה) אצל חלק מהילדים. לאחר שהגענו למינון “אופטימום” עם ה-CBD, הוספנו טיפות של שמן עם יותר THC וכמחצית הילדים השתפרו עוד קצת. אלה שלא השתפרו יותר עם השמן השני נשארו עם השמן העשיר ב-CBD בלבד.

איך מתבטא השינוי בפועל?

אמחיש את התוצאות עם מקרה של ילד שראיתי למעקב לפני ימים מספר. נקרא לו דוד. הרישיון שהוא קיבל היה לשישה חדשים ומתוך צורך בחידוש הוא הגיע למעקב. דוד ילד גדל ממדים בן 13 שאובחן באוטיזם מגיל שנה וחצי ומאז מטופל ומוחזק במסגרות שונות של תקשורת.

טיפול תרופות “נוגדות פסיכוזה” גרם לעודף משקל ומבלי לספק השפעה מרגיעה. דוד סבל מספר פעמים ביום מהתקפי “זעם” ו”פגיעה עצמית” ונהג לנשוך את כפות ידיו עד זוב דם. באחת הפעמים הוא נזקק לבדיקות מעבדה עקב המשקל העודף, דבר היה כמעט בלתי אפשרי לבצע מאותה סיבה, והוזעקו 12 סניטרים כדי להחזיק אותו.

כאשר דוד הגיע למינון של ארבע טיפות של שמן עשיר ב-CBD פעמיים ביום; ההתקפים והפגיעה העצמית פשוט נעלמו כלא היו. בהסתכלות אחורה, הוריו התחילו להתייחס להתקפים במונחים חדשים, במקום “זעם” ו”אלימות” הם דיברו על תסכול נוראי כאשר הוא לא היה מסוגל להרגיש תנועה בין העולם הפנימי והעולם החיצוני. לאחר שהוספנו עוד טיפה אחת של שמן עשיר ב-THC – דוד נפתח יותר לעולם החיצוני. הוא ביטא יותר נוכחות, התחיל להתאמץ לבטא מילים בודדות, הקשיב יותר ואף ניסה ללמוד. עם חזרתו לבית הספר בספטמבר, כל ביטוי של חוסר שקט גרם למורים להטיל ספק רב בהשפעת הקנאביס למרות הדיווחים מהבית.  אבל אחרי שדוד ביטא יותר הקשבה, המורים פתאום גילו ילד אחר וצלמו עבור המשפחה סרטונים בהם דוד משתף פעולה בלמידה ובמוזיקה.

בביקור אצלי – חרף הענק המאיים הלא שקט ולא צפוי של הביקור הראשון פגשתי ילד רך שמסתובב בשקט, מקשיב להוראות מילוליות של הוריו ויוצר עמי קשר עין עד כדי חיוך חולף. הוריו היו מרוצים מההתקדמות של בנם ולא הרגישו עניין בפעילות הווירטואלית בקבוצות הורים, ועל כן ההתנסות שלהם נשארה בלתי ידועה בציבור. באופן אמפירי החלטנו להוסיף עוד טיפה של השמן העשיר ב-THC  ולבדוק אם האיזון הפנימי יכול להשתפר עוד. עודדתי את ההורים ואת המורים לנצל את הקליטה שלו במוזיקה כדי לקדם את השפה. דוד כבר הפסיק תרופה אחת והפחית במינון של השנייה. קבענו שלאחר שנתרשם שהשגנו השפעה אופטימלית של הקנאביס ננסה להפסיק את התרופה השנייה בהדרגה.

הסיבה העיקרית להתקפי האלימות אצל ילדים אוטיסטים הן התרופות שלא פעלו היטב?

אלו תוצאות מדהימות. הניסיון שלי עם ילדים אוטיסטים התחיל בשנים הראשונות של שנות ה-70 כאשר הייתי סטודנט לרפואה בניו יורק, ומעולם לא ראיתי דבר שמשפיע כל כך לטובה על מטופל ללא תופעות לוואי. הרוב הגדול של ילדים אוטיסטים טופלו בתרופות נוגדות-פסיכוזה ובישראל בעיקר בריספרדל, אריפליי ונוילפטיל על מנת להרגיע את התקפי הזעם (פעמים רבות עם תוצאה הפוכה) – ובתכשירים ממריצים כמו ריטלין על מנת ליצור יותר ריכוז (לרוב עם תוצאות הפוכות) והילדים סבלו מתופעות לוואי למכביר, למשל עודף משקל עם הראשונים ותת-משקל עם האחרונים. לפי ההשערה החדשה התחלתי לראות ב”התקפים” הקשים ביטוי לתסכול קיצוני עקב תנועה משובשת בין הארגון המופנם והארגון המוחצן של המוח. בינתיים רק ככה יכולתי להבין שההתקפים נעלמו כאשר פחת התסכול עם “תיקון” של יחס ה-THC:CBD.

לאחר שההתקפים התמתנו או נעלמו, הרבה הורים, כמו הוריו של דוד, התחילו להתייחס להתקפים לא כ”זעם” או “אלימות” או “פגיעה עצמית” אלא כתסכול קיצוני, והם יכלו להתמקד בסבל של הילד יותר ופחות בסבל שהוא גרם לסביבה, ואף התחילו לחשוב על השיפורים בנוכחות, קשר עין, תקשורת ולמידה, ושפה לשיפור של התנועה בין מופנם ומוחצן במוח.

ומה קורה בשליש האחר?

היו כמה ילדים שהגיבו בהחמרת חוסר השקט לטיפה הראשונה לשמן עשיר ב CBD. הוריתי להורים לדלל את הטיפות מתוך השערה שגם טיפה אחת מפרה את האיזון יותר מדי. בינתיים  השמן המדולל לא החמיר את המצב אבל עוד לא הגענו לאיזון. בכחצי מהילדים שהגיבו לא טוב לשמן עשיר ב CBD החלפנו לשמן עשיר ב THC עם תגובה טובה ואז הוספנו מינון יותר קטן של CBD והשגנו איזון משביע את הרצון. ההתנסות הזאת גרמה לי לשער שה”מפתח” של יחס THC:CBD  אינו מופרע באופן אחיד אצל ילדים אוטיסטים, ומיעוט הילדים זקוקים לתגבור יותר ב THC מאשר ב CBD. כאשר הושג איזון, הפחיתו ביטויי התסכול כמו אצל ילדים שהגיבו לתגבור יותר של ה CBD.

התקשורת עם הורים על “המפתח” של היחס THC:CBD  היה גם מאתגרת וגם מספקת. מקור האתגר בהנחה הרווחת הן בקהילה המקצועית הן בקהילה הכללית שכל מולקולה פועלת כמו “תרופה” שמשנה מולקולה אחת במוח. זאת התיאוריה – שמעולם לא הוכחה – שמאחורי כל התרופות הפסיכיאטריות. לפי הנחה זו התרופה מרגיעה התנהגות כמו התקף זעם על יד שינוי כמותי במולקולה כלשהי במוח (אובים לציין דופמין). אולם החשיבה על היחס בין THC:CBD  במוח נובעת ממקור אחר. הרפואה המערבית, לטוב ולרע, מתייחסת לגוף האדם כמו “חומר”, למשל הטענה ש “חוסר איזון ביוכימי” במוח פירושו שמולקולה אחת (חומר) לוקה בעודף או בחסר. הגישה שמשערת יחס בין מולקולות דומה יותר להתייחסות ל”אינפורמציה” או ל”אנרגיה”, ועוסקת ברמה יותר גבוהה של ארגון, היינו למעבר בין שני דפוסים של ארגון של תקשורת בין המרכזים במוח. לפעמים אני מסביר שכאילו קבלנו גישה ל”מערכת ההפעלה” של המוח. הסיפוק מגיע כאשר הורים חווים שההתקפים הנוראיים חולפים אך הילד אינו מסומם אלא יותר מאוזן ומסוגל להתקדם. הגישה הזאת גם מאפשרת להורים להיות פעילים כשותפים בחיפוש האיזון המתאים, שאינו מסתדר עם הסברים כמו “השפעה כזאת היא פעולת ה CBD השפעה אחרת היא פעולת ה THC”.

התקשורת עם מערכות החינוך מהווה אתגר לעת עתה. עמיתיי בפסיכיאטריה הרגילו את צוותי החינוך לצפות לתרופה “מרגיעה” ולהניח שקנביס עובדת כמו עוד תרופה. הרגל זו גרם למחנכיו של דויד לפקפק בדיווחי הוריו על שיפור בביתו. עם הקנביס הילדים אינם “שקטים”. יש ובהעדר ההתקפים הילד הופך יותר נוכח, יותר תובעני, ויותר מבטא את עצמו, במקום יותר פסיבי. האתגר העכשווי הוא לעזור לצוות החינוכי להכיר את הצדדים היותר עדינים של חיפוש האיזון. ועוד אתגר כרוך בעובדה שרב אוכלוסיית מדינת ישראל היו שרויים תחת השפעת “המלחמה נגד סמים” אגרסיבית מאד שהרבה בהפחדות לגבי הקנביס בתור “סם מסוכן”. אנו עדיין פוגשים דעות קדומות או הנחה שילד שמושפע לטובה הוא ילד מסטול באופן מסוכן.

לסיכום: מעבר להרהורים הללו קיימים יעדים רבים למחקר בעתיד. להלן חלק מהשאלות העומדות על הפרק:

• האם קיימים אפיונים אצל ילדים שיעזרו לנבא את היחס THC:CBD  שנחוץ בטיפול?
• האם יש דרך לנבא את הצורך במינון מדולל?
• מהם הכמויות המדויקות של חומרים בכל שמן ומה היחס המדויק THC:CBD  לפי המעבדה?
• מהם המינונים המדויקים מ”ג/ק”ג?
• איזה מולקולות נוספות שקיימות בצמח הקנאביס משפיעות על תוצאות הטיפול?
• מה ההשפעה של הקנאביס לטווח הרחוק?
• האם נפתח אצל הילדים מסלול התפתחות חדש שיאפשר לייתר את הטיפול בקנאביס בעתיד?
• האם יש תועלת בהתערבות עם קנאביס בגיל מאד צעיר מהרגע שמאבחנים אוטיזם?

אני תקווה שאוכל לתת תשובות לחלק מהשאלות הללו בעוד שנה. אולי אפשר לחבר “עץ-החלטות” מבוסס ראיות שיכול להנחות את הטיפול באופן יותר מדויק. לגבי אסטרטגיות המחקר, דעתי שאנו בשלב של תצפית פתוחה על התנסות במינון שחייב להיות גמיש. דעתי שמחקרים שקובעים מינון קבוע מקדימים את המועד ושהשוואה בין מינון קבוע של קנאביס ובין פלצבו הוא בגדר מתודולוגיה שאינה מתאימה לשטח..

אני מודה לגב’ אביגיל דר ולגב’ שרון אימברמן ששילבו אותו בהתנסות מרתקת, ולד”ר מיכאל דור ולמגיסטר יובל לנדשפט מהיק”ר שאפשרו שיתוף פעולה אדיבה באישורי רישיונות. את ההשערה על ה-THC:CBD ביטאתי לראשונה בהרצאה בקורס לקנאביס רפואי ואני מודה לגברת ליעד מורדוב שאפשרה את ההזמנה להרצות. את המקורות המדעיים אפשר למצוא בהרצאה. אשתי גילדה עודדה אותי להשקיע בטיפול זה למרות עומס העבודה שכרוך בזה. שיחות נוקבות עם גב’ חנה אבנט הוסיפו מיקוד למחשבותיי. ומעל הכול אני מודה להורים ולילדים שהשתתפו בהתנסות זו – ומעריץ אותם.

המאמר הזה אינו מיועד לקהילה המדעית בלבד, וזאת משתי סיבות. האחת שאין בידי להעביר נתונים מבוקרים עד הסוף. הסיבה השנייה היא שדעתי היא שמידע על ההתנסויות המתפתחות עם קנאביס הוא נחלת הציבור ולא רק של הקהילה המדעית. כאשר נזכה ללגליזציה בישראל האפיק הישר וההגיוני היחידי לדעתי – יתפשט גם טיפול עצמי ליד טיפול רפואי וטוב שכל מה שיכול לתרום לטיפול כזה יהיה פתוח לכולם.

ד”ר אלן (אהרון) פלשמן הוא פסיכיאטר ילדים ונוער – ומרצה לבריאות הנפש באוניברסיטה העברית, באוניברסיטת בן גוריון ובאוניברסיטת תל אביב.

להאזנה להרצאה שהעביר ד”ר פלשמן בקורס הקנאביס שבמכללת הדסה לחצו כאו